ROZWÓJ  METODY ILIZAROWA  W  POLSCE

DR  HAB. MED. W CHIRURGII URAZOWEJ I ORTOPEDII

FRANCISZEK RAJEWSKI

 

W 1987r. przedstawia uznanemu w kraju i zagranicą autorytetowi medycznemu - Prof. Jerzemu Królowi, Kierownikowi Kliniki Ortopedii Szpitala im. Prof. Wiktora Degi, projekt wprowadzenia w klinice leczenia metodą Ilizarowa, uzyskując jego akceptację. W celu realizacji tej koncepcji zostaje oddelegowany przez Profesora do tego zadania (stworzenie bazy naukowej, dydaktycznej i szkoleniowej, dla lekarzy z kliniki poznańskiej i poza).

Problemy utrudniające wprowadzenie metody Ilizarowa:

1. brak funduszy (szpital nie mógł przeznaczyć żadnych środków na ten program)
2. brak akceptacji lekarzy Kliniki dla metody ( nie byli przekonani odnośnie bardzo dobrych wyników leczenia, uważając Prof. Ilizarowaa za "oszusta i mitomana")
3. brak jakiejkolwiek dostępnej literatury naukowej na temat tej metody.

Jedyną osiągalną informacją okazały się popularne artykuły w codziennych gazetach moskiewskich, które na prośbę dr Rajewskiego dostarczały przebywające tam osoby z Poznania; zawarte w nich fotografie chorych z dystraktorami Ilizarowa stanowiły dla dr Rajewskiego podstawę stworzenia całego instrumentarium i wszystkich osiemdziesięciu elementów dystraktorów. (Wykonali je zdolni precyzyjni poznańscy rzemieślnicy, społecznie!).

Było to pierwsze i jedyne rodzime instrumentarium - elementy dystraktorów Ilizarova w Polsce. Tytanowe pierścienia (stosowane u najmłodszych dzieci) dystraktora, przywozili od producentów z Ukrainy pacjenci, których dzieci dr Rajewski leczył w kraju (patologie stawów biodrowych).

Dopiero w 1990r "Cermet" z Krakowa przygotował rodzimą produkcje stabilizatorów.

W celu realizacji wprowadzenia do Kliniki metody Ilizarowa, dr Rajewski założył Stowarzyszenie Pomocy Osobom z Nierównością Kończyn i Niedoborem wzrostu oraz Fundację Rozwoju Metody Ilizarowa.

Podstawowe wytyczone cele to:

Edukacja indywidualna i grupowa: spotkania z pacjentami i rodzicami dzieci zakwalifikowanych do leczenia i w trakcie procesu leczenia, podczas których przekazywane były informacje nt. rozwoju metody, roli rodzica w prowadzeniu wydłużenia, wykonywania opatrunków, prowadzenia rehabilitacji domowej oraz zasad prowadzenia obserwacji leczonego dziecka, dla wczesnego wykrywania ewentualnych zaburzeń procesu leczenia. Wydany został "Kalendarz wydłużanego dziecka" - poradnik stworzony społecznie z udziałem współpracujących psychologów, rehabilitantów, plastyka, muzyka.

Wdrażanie do leczenia metody Ilizarowa wymagało opracowania:

• techniki wykonania operacji: sposobu zakładania dystraktora (perfekcyjna znajomość anatomii dla precyzyjnego wprowadzania licznych implantów, mocujących dystraktor do kości)
• ustalenia tzw. czasu trwania fazy latencji czyli najkorzystniejszej przerwy między operacją a rozpoczęciem wydłużania, w zależności od wieku leczonego i rodzaju schorzenia
• stosowanie właściwej prędkość wydłużania, w zależności od obfitości powstającej nowej kości
• strategii postępowania po usunięciu dystraktora
• opracowanie dostosowanej do metody rehabilitacji we wszystkich okresach leczenia

Metoda Ilizarowa, spowodowała istotną rewolucję w leczeniu wszystkich schorzeń narządu ruchu u dzieci i dorosłych, a dotąd uzyskiwane wyniki leczenia tradycyjnymi metodami były nieosiągalne. Poza tym wypełniła istniejącą lukę, w arsenale metod operacyjnego leczenia chorób ortopedycznych i najcięższych następstw urazów.

ZNACZENIE I KORZYŚCI WPROWADZENIA METODY ILIZAROVA

• wyeliminowanie pooperacyjnych ropnych powikłań kostnych
• jednoczasowa, kompleksowa strategia leczenia
• korzystniejsza alternatywa dla amputacji
• ochrona chrząstki stawowej w trakcie wydłużania kończyny
• ochrona chrząstki nasadowej wydłużanej kości
• brak potrzeby przetaczania krwi (eliminacja  potencjalnego zakażenia HIV i HCV)
• minimalna (około 0,5-1 cm) długość rany dostępu do kości
• operacja możliwa, mimo rozległych blizn
• operacje możliwe, mimo znacznego upośledzenia ukrwienia kończyn (AO- w trakcie dystrakcji powstają liczne naczynia włosowate: angiogeneza)
• operacja, mimo ropnego ogniska w sąsiedztwie
• skrócenie (zazwyczaj do dwóch dni) pobytu w szpitalu
• możliwość wczesnego rozpoczęcia rehabilitacji, w tym chodzenia po operacji

Jako pierwszy w Polsce w 1989r dr Rajewski wykonał osobiście operację wg Ilizarowa, stosując instrumentarium wytworzone pod swoim kierunkiem (jw.).

Opisywaną "jako pierwszą w Polsce" operację met.Ilizarova - we Wrocławiu w 1988r - wykonali lekarze z Czech, oddelegowani z Kliniki Uniwersytetu Karola w Pradze, wraz z instrumentariuszką i całym sprzętem produkcji czeskiej.

Zabiegi operacyjne wykonywane w Szpitalu Degi od początku obserwowali a następnie asystowali tam pracujący lekarze (dr Koczeski, dr Czubak, dr Napiątek, dr Szadi, dr Pietrzak i inni spoza Kliniki), przekonując się do ich skuteczności, wbrew wcześniejszemu sceptycznemu podejściu. Po 6 latach byli gotowi do samodzielnego leczenie, korzystając z nabytego doświadczenia.

Od 1989 dr Rajewski wykonał największą ilość operacji tego typu w Polsce. W 1993r Ministerstwo Zdrowia, doceniając te pracę, przyznało Klinice znaczne fundusze, co pozwoliło na rozbudowę bazy operacyjnej, diagnostycznej i sprzętowej.

Jako jedyny z krajów postkomunistycznych, dr Rajewski zapraszany był na międzynarodowe konferencje ASAMI & FE- Association for the Study and Application of the Ilizarov's Method & External Fixation, dzieląc się w wystąpieniach również swoim doświadczeniem.

Jako jedyny polski lekarz wówczas otrzymał od twórcy metody Prof. G. Ilizarowa, osobiste zaproszenie do jego Kliniki w Kurganiu, na 3 miesięczny pobyt naukowy.

Podczas zagranicznych i krajowych konferencji i workshopów, dr Rajewski wymieniał z uczestnikami tych gremiów swoje spostrzeżenia i doświadczenie. W tym czasie również spotkał młodego lekarza, obecnie światowej sławy Prof. Paley’a z Florydy, który odbywał praktykę pod okiem prof. Ilizarowa w Kurganie a w 1986r wprowadził leczenie met. Ilizarova w USA. Prof. Paley ostatnio zapraszany jest do Polski, również do Kliniki Ortopedii Dziecięcej w Poznaniu, gdzie przeprowadza zabiegi instruktażowe.

Prof. Paley w swojej klinice na Florydzie operuje z sukcesem, od lat nasze dzieci, z najpoważniejszym wadami narządu ruchu. (Koszt leczenia w USA waha się od 300 000,00 do 1 000 000,00 PLN)

Dr Rajewski wyniki leczenia prezentował na licznych kongresach krajowych i zagranicznych. W 1994r podczas kongresu PTO i Tr przedstawił 10 prac prezentujących wyniki leczenia metoda Ilizarowa, inicjując ciekawą, merytoryczną dyskusje przedstawicieli różnych krajów uczestniczących, co odwrotnie zaowocowało licznymi propozycjami zagranicznych zaproszeń.

W kraju, w 1996r w Puszczykowie k/Poznania, w zorganizował Międzynarodową Konferencję poświęconą metodzie Ilizarova z udziałem autorytetów z Włoch, Holandii, Belgii i bogatym programem naukowym (oraz socjalnym!).

Dr Rajewski przewodniczył licznym sesjom naukowym na różnych kongresach, konferencjach i innych spotkaniach naukowych, poświęconych metodzie Ilizarova.

Organizował szkoleniowe sympozja dla lekarzy, w tym lekarzy rodzinnych, którzy często po raz pierwszy dowiedzieli się o możliwości skutecznego leczenia i kontaktu z ośrodkiem, leczącym metodą Ilizarova.

Wielokrotnie zapraszany był przez różne stowarzyszenia, kliniki, towarzystwa, w celu zaprezentowania możliwości tej metody.

W kraju dr Rajewski brał udział w odbywających się spotkaniach lekarzy, wzorujących się na włoskim ASAMI.

Na jednym z takich spotkań w Zakopanym, przedstawił prace w oparciu o własne doświadczenie, wynikające ze znacznej liczby wykonanych operacji, ukazujące możliwości i wszechstronność leczenia metodą wg Ilizarowa. Prezentacje prac, bogato ilustrowana zdjęciami, pogłębiły również aspekt merytoryczny - naukowy spotkań, poświęconych metodzie Ilizarowa. Miało to zapewne udział w powstaniu w 1994r: ASAMI-Poland.

W 1989 dr Rajewski wprowadził monitorowanie za pomocą USG procesu powstawania regeneratu, czyli nowej kości w procesie jej wydłużania, co pozwoliło ograniczyć do minimum badanie rtg, eliminując tym samym niebezpieczeństwo sumowania dawek szkodliwego promieniowania. Do tej pory wykonywano w trakcie monitorowania wydłużania od 15 do 50 kontroli rtg.

Po raz pierwszy w świecie, w oparciu o uzyskiwane obrazy usg regeneratu dr Rajewski stworzył podział nowo powstającej kości na kilka typów, z których każdy wymaga odpowiedniej prędkości wydłużania lub nawet okresowego zatrzymania dystrakcji.

Również jako pierwszy w świecie wprowadził dynamiczną formę monitorowania USG, czyli ciągłe monitorowanie wydłużania, co pozwoliło uzyskiwać jak najwartościowszy regenerat.

Również w oparciu o usg oceniał wytrzymałość nowo powstałej kości, co ma nadal istotne znaczenie, w podjęciu decyzji o czasie usuwania dystraktora.

Ta forma bezpiecznej diagnostyki obrazowej usg w monitorowaniu procesu wydłużania kości została szybko wdrożona w licznych ośrodkach.

W 1990r dr Rajewski wprowadził nowy sposób mocowania do kości dystraktorów wg Catagniego, zwiększając tym samym bezpieczeństwo leczenia, co wkrótce zostało zastosowane w całym kraju.

Również w tym samym roku, jako pierwszy w świecie, wprowadził do leczenia stosując badania podstawowe doświadczalne (w tym ocenę w mikroskopie elektronowym) artrodiatazę (objęcie dystraktorem wydłużanego segmentu kończyny wraz z sąsiadującym stawem), która zabezpiecza stawy podczas wydłużania kończyn przed kompresją, zwichnięciem, czy usztywnieniem. Poza tym, artrodiataza, jak wynika z Jego badań doświadczalnych, zapobiega destrukcji stawów z powodu ich unieruchomienia i umożliwia znaczniejsze wydłużenia.

Również w badaniach doświadczalnych wykazał, jako pierwszy w świecie, leczniczy wpływ artrodiatazy na zmiany zwyrodnieniowe stawów, co również potwierdziły wyniki leczeniu chorych.

Jako pierwszy w Polsce (i jak wynika z dostępnych informacji również w Europie), wykonuje z sukcesem u kilkuletniego dziecka, z ropnym, pooperacyjnym zapaleniem kości piszczelowej (była groźba amputacji) operację, polegającą na wycięciu około 8 cm fragmentu martwej kości, z jednoczesnym wypełnieniem ubytku wewnętrznym (windowym) transportem fragmentu zdrowej kości.

Ta operacja zapoczątkowała kolejne, liczne (skuteczne w 100%) operacje leczenia ropnego zapalenia kości i stawów rzekomych, co w wielu przypadkach uchroniło chorych, zakwalifikowanych w kraju i za granicą, przed amputacją kończyn (wyniki były prezentowane na Kongresie PTOiTr w Poznaniu i Lublinie)

Jako pierwszy w kraju opracował strategię kompleksowego leczenia wrodzonego stawu rzekomego, którą zastosowano z powodzeniem u dwojga dzieci. Wcześniej często, wielokrotnie powtarzanie tradycyjne leczenie, było nieskuteczne i kończyło się amputacją.

W latach 1989 i 1990 po raz pierwszy w kraju, opracował kompleksową strategię leczenia następstw ropnego zapalenia stawu biodrowego w okresie noworodkowym. Strategia ta oparta została na prześledzeniu losu wszystkich chorych leczonych w Klinice Profesora Wiktora Degi. Należy podkreślić, że podjęcie tego problemu nie było łatwym zadaniem, o czym świadczy fakt, że jego opracowania podejmowało się wcześniej, bez powodzenia, kilku doświadczonych pracowników Kliniki. Ocena materiału i przeprowadzenie badania chorych, którzy zgłosili się na wezwanie, pozwoliły na wyodrębnienie podstawowych typów uszkodzeń stawów biodrowych. Dr Rajewski prześledził i ocenił całą historię następstw schorzenia i dalszego ich losu oraz skutki podejmowanego, często nieskutecznego leczenia.

Strategia ta polega na osteotomii podpórczej miednicy, kotykotomii nadkolanowej dla wydłużenia kości udowej i skorygowania odwiedzenia kończyny, oraz korekcji jej torsji i osi.

Chorzy poddani przedstawionemu leczeniu, zachowywali ruch w stawie biodrowym, mieli równej długości kończyny, skorygowana torsje i zaburzenie osi a zwiększenie napięcia i siły mięśni pośladkowych, w znacząco poprawiało sposób chodzenia. Do tej pory najczęściej wykonywano artrodezę (usztywnienie) stawu biodrowego.

Ocenił również jako nieskuteczną (brak w minionym okresie narzędzi diagnostycznych jak USG czy artroskopia), dotychczasową strategię leczenia następstw zapalenia stawu kolanowego w okresie noworodkowym polegającą na operacyjnym obniżeniu jednego z kłykci kości udowej (problem wynikał z nieuwidocznienia w rtg kłykcia, który w rzeczywistości był obecny, ale jego kostnienie było opóźnione w wyniku przebytego zapalenia stawu).

Również po raz pierwszy w kraju, wykonał operacyjne poszerzenie (pogrubienie) obwodu goleni w przypadku jej znacznego wyszczuplenia, w wyniku uszkodzenia nerwu strzałkowego.

W 1991r jako pierwszy w kraju wprowadził do leczenia metodą Ilizarowa, system Dyna-Splint, zarówno w wersji do połączenia z dystraktorem jak i do stosowania w rehabilitacji po jego usunięciu. System ten pozwalał na zachowanie w różnym zakresie ruchu w stawach sąsiadujących z wydłużanym segmentem. Zabezpieczał również stawy przed przykurczami i zwichnięciami. Możliwości systemu przedstawiłem na spotkaniu w Zakopanym.

Doświadczenie dr Rajewskiego w stosowaniu metody Ilizarowa, pozwoliło wspólnie z doświadczonym psychologiem klinicznym, dr psychologii Renatą Strzyżewską, opracować i wdrożyć ją w drugim roku życia, do leczenia znacznego niedoboru wzrostu u dzieci z achondroplazją (średni wzrost dorosły to 90-125 cm). Zabiegi te na świecie nie były wykonywane i nie wykonuje się ich nadal w tak wczesnym wieku dziecka, bo jak tłumaczą lekarze również w kraju, są one w tym wieku niewykonalne z przyczyn "technicznych" (m.in. z powodu małych rozmiarów kości).

Wprowadzenie tak wczesnego wieku dla operacji niskiego wzrostu, okazało się sukcesem. Dzieci doskonale znosiły zabieg: już po 2 dobach, akceptowały dystraktor i cały proces leczenia, uzyskując od 22 do 30 cm zwiększenia wzrostu w okresie około 1 do 1.5 roku leczenia. Strategia ta pozwoliła szybko przywrócić sprawność i godność małym pacjentom.

Wychodząc z założenia, ze dla skutecznego leczenia i osiągnięcie pożądanego wyniku, istotne znaczenie ma postawienie precyzyjnego rozpoznania, dr Rajewski wprowadził w klinice artroskopię dziecięcą, zakupując za wcześniej zebrane fundusze, nowoczesny, oryginalny sprzęt Strykera, z shaverem (pierwsze takie urządzenie w Klinice!) i odpowiednim oprzyrządowaniem. Należy wspomnieć, ze w tym czasie Klinika dysponowała jedynie artroskopem z darów.

Po raz pierwszy wprowadził pełną obrazową, dokumentację badań.

Dla eliminacji powikłań w procesie wydłużania oraz oceny wykonywania ekstenzywnych wydłużenń, zorganizował Pracownię Biopsji z pełnym jej wyposażeniem (w tym aparat do USG) i automatycznym sprzętem do pobierania tkanek.

W 1996r jako pierwszy, po wieloletniej przerwie habilitowania w Klinice Ortopedii Szpitala im. Prof.W. Degi, uzyskał tytuł dr hab.med. w zakresie chirurgii urazowej i ortopedii na podstawie pracy: "Ocena wybranych czynników wpływających na zwiększenie bezpieczeństwa wydłużanej kończyny". Praca habilitacyjna dr Rajewskiego była pierwszą pozycją w Polsce, wszechstronnie omawiającą metodę Ilizarowa, ze wszystkimi jej szerokimi możliwościami leczniczymi, proces monitorowania powstawania regeneratu, jak również istotne spostrzeżenia praktyczne. Praca została umieszczona w internecie również w języku angielskim. Stanowiła i nadal stanowi zasób wiedzy, która w istotny sposób wpływa globalnie na rozwój metody Ilizarowa, a co najważniejsze - na bezpieczeństwo jej stosowania.

PODSUMOWANIE 

Jak widać z przedstawionego materiału wdrożenie metody Ilizarova do leczenia spowodowało rewolucję w terapii wszystkich schorzeń narządu ruchu, w tym obrażeń, u dzieci i dorosłych, a uzyskane wyniki leczenia były do tej chwili nieosiągalne. Poza tym metoda wypełniła istniejącą lukę, w arsenale operacyjnego leczenia chorób ortopedycznych i najcięższych następstw urazów.

Używane często zamiennie dla metody Ilizarowa określenie "osteogeneza dystrakcyjna" jest niewłaściwa, co powinno innych autorów opracowań, zachęcać do pogłębienia wiedzy w tym zakresie.

Te znaczące osiągnięcia we wdrożeniu i rozwoju metody Ilizarowa znalazły potwierdzenie w ogromnej już liczbie wyleczonych ułomności, zapobieganiu kalectwu, eliminowaniu poczucia wykluczenia i przywracaniu godności.

Choć, zwłaszcza w okresie wprowadzania do leczenia metoda Ilizarova charakteryzowała się względnie dużym odsetkiem powikłań, jest metodą tolerancyjną dla leczącego, gdyż wiele z tych powikłań, wyleczono z sukcesem, tym samym sposobem.

Istotny wpływ, co należy podkreślić, na wprowadzenie do leczenia metody Ilizarowa i jej rozwój mieli Prof. Andrzej Wal kierownik Kliniki Ortopedii w Wrocławiu i Prof. Witold Szulc kierownik Kliniki Ortopedii w Warszawie. Osobiste pobyty profesorów w Kurganie, skutkują organizacją (latach 1989-1991) 3 turnusów szkolenia polskich lekarzy u Prof. Ilizarowa. Również z ich inicjatywy zostali sprowadzeni do klinik lekarze z Kurgania, którzy aktywnie uczestniczyli w leczeniu chorych, przekazując swoje bogate doświadczenie polskim kolegom.

W tym miejscu należy podkreślić znaczenie dla rozwoju polskiej szkoły wdrażania metody Ilizarowa, wybitnego autorytetu, o niezwykłej wiedzy i umiejętnościach oraz ogromnej kulturze Prof. Jerzego Króla.

Prof. Król, mimo sceptycznego nastawienia lekarzy wobec leczenia wg Ilizarowa, postanoił w celu realizacji tego zadania oddelegować dr Rajewskiego do zorganizowania i wdrożenia w klinice tej metody, który również otrzymał polecenie stworzenia bazy naukowej, dydaktycznej i szkoleniowej, dla lekarzy z kliniki poznańskiej i z kraju.

Pod patronatem Prof. Króla powstaje pierwsze polskie instrumentarium i dystraktory Ilizarowa oraz opracowanie strategii prowadzenia leczenia.

To wszystko owocuje rozpoczęciem w 1989r leczenia metoda Ilizarowa i szkolenia lekarzy.

Niestety, nie doszło do utworzenia Centrum Ilizarowa w Poznaniu oraz planowanego zorganizowania w Klinice Ortopedii Dziecięcej oddział urazowego dla dzieci, tak brakującego w Poznaniu.

Zapewne historia wdrażania i rozwoju metody Ilizarowa, zostanie odnotowana i znajdzie swoje należne miejsce w opracowaniach naukowych.

Należy również podkreślić, że lekarze obecnie pracujący w dwóch wiodących ośrodkach w Polsce (Poznań i Otwock) pochodzą ze szpitala klinicznego im.prof.Degi.

Odnośnie tzw. nowości w metodzie Ilizarova: zmiana dotyczy wprowadzania do leczenia dystraktorów nowej generacji. Zdaniem dr Rajewskiego są one bardzo drogie (np. jeden dystraktor MRS kosztuje 40 000.00 PLN) i nie maja istotnej przewagi nad dystraktorami Ilizarowa z tytanu, które stosuje się od 1990r.

Poza tym należy z cała stanowczością podkreślić, że stosowanie opracowanego przez Prof. Ilizarowa dystraktora wymaga wszechstronnej wiedzy oraz znacznego doświadczenia.